Formulaire d'inscription
Inscription
( Veuillez, svp, remplir tous les champs )
Votre URL :
exemple :
http://www.webc-i.com/
Vos mots clés :
(Séparés par une virgule)
Description de votre site
Site industriel :
oui
non
Pays :
Personne de contact :
Titre :
Monsieur
Madame
Mademoiselle
Nom :
Prénom :
Code postal :
Ville :
E-mail :
Tel :
Fax :
Sur demande
Nous aimerions ajouter :
Notre logo :
84 x 30 pxl
Notre annonce de droite :
84 x 48 pxl
Notre banner de droite personnalisée :
227 x 567 pxl
Notre banner du haut :
760 x 170 pxl
Notre vidéo :
(lien URL)
Liste des prix pour ces options supplémentaires :
Commentaires :
Code de sécurité :
Veuillez saisir le code de sécurité (5 caractères) visible dans l'image ci-contre